Inschrijfformulier |

U kunt hier het inschrijfformulier direct online invullen

LET OP: VUL S.V.P. HET VOLLEDIGE FORMULIER IN. ONVOLLEDIG INGEVULDE FORMULIEREN KUNNEN NIET WORDEN VERWERKT.

Na registratie ontvangt u binnen 5 werkdagen een bevestiging en verdere informatie op het door u opgegeven e-mailadres.

In het geval u geen bevestiging ontvangt binnen 5 werkdagen, neemt u dan s.v.p. contact met ons op per e-mail: info@healthcare-academy.nl of telefonisch via +31 (0)633688491.

Naam bedrijf / praktijk

Voor- en Achternaam *

Aanhef

Dhr.
Mevr.
Drs.
Dr.

Email *

Naam cursus / nascholing *

Selecteer de cursus / nascholing, die u wilt bijwonen.

Adres

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Telefoon nummer

Mobiel telefoon nummer *

Voer aub hier uw mobiele telefoon nummer in, zodat wij u kunnen bereiken bij urgente situaties.

Beroep /Opleiding *

Aangesloten bij beroepsvereniging

Totaal bedrag in euro’s *

Klik hier om de betaling- en annuleringsvoorwaarden te lezen, downloaden en/of te printen en klik hier om onze privacyverklaring te lezen.

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en de betalingscondities *

Ik maak na ontvangst van de bevestiging met factuur, het totaalbedrag over naar NL 93 RABO 0162.5579.65 ten name van Healthcare-Academy Den Hoek, gevestigd in De Bilt, Nederland, o.v.v. het factuur nr.

Ik wil mij graag inschrijven voor de digitale nieuwsbrief:

Name